실손 의료보험의 숨겨진 기능

실손의료보험이란 무엇인가?

 

실 : 실제

손 : 손해본

의료비

 

쉽죠?   내가 병원에 실제로 부담한 의료비를 다시 환급해주는 보험을 실손의료보험이라 합니다.

예전에는 일반 종합보험에 "특약"으로 판매가 가능했지만 지금은 아예 떨어져나와서 "단독실손의료보험"이라는 명칭으로 판매되고 있습니다.

 

가입시기에 따라서 보장하는 범위, 공제금액 등이 다른데 이 부분은 너~무 양이 많아서 다 설명해드리긴 어려울 것 같습니다. 

 

이 부분은 담당설계사분이 계신다면 잘 알려주시겠죠?

 

제목처럼 실손의료보험을 가입하고서도 몰라서 활용을 못하는 팁들이 있습니다.

설계사도 잘모르는 경우가 있고, 실제 실무에서 적용해본 사람들도 별로없기때문에 알려지지 않은건데요.

 

하나씩 풀어볼까요~

 

1. 의료비 신속지급 제도

 

1) 취지

: 현행 실손의료보험은 의료비를 병원에 납입한 후 납입영수증을 토대로 보험금을 청구하는 후청구 방식으로 운영되고 있는데, 자금이 부족한 상황에서 의료비 납입이 어려운 경우, 진료비 세부내역서를 중간진료비 고지서와 함께 제출하면 

[예상보험금의 70%를 선지급]하고, 나머지 보험금은 최종 의료비 납입 이후에 지급하도록 하여 의료비 납입의 어려움을 해소하고자 하는데 있음

 

2) 시행시기 

: 2012. 07.01 부터

 

3) 적용예외 조항

: 손해조사가 필요한 건은 보험금 선지급 대상에서 제외될 수 있으며, 보험회사는 필요할 경우 피보험자에게 "보험금 환수이행 확약서"를 요구할 수 있음

 

4) 적용 대상자

: 저소득층(의료급여법상 1종, 2종 수급권자), 중증질환자, 고액의료비 부담자(본인부담금 300만원 이상)가 포함됨

 

5) 적용 병원

: 저소득층의 경우는 모든 병원 / 중증질환자, 고액의 의료비 부담자의 경우는 종합병원, 상급종합병원, 전문요양기관에 한해서만 적용됨

 

 

※ 상기 제도 이외에 국가지원 사업인 [재난적의료비 지원사업]도 있으니 참고하시기 바랍니다.

 

 

2. 실손의료비 보험금 접수대행 서비스

 

실손의료보험을 2개 이상 다수 회사에 가입한 경우, 보험금 청구서류를 회사마다 각각 제출해야 하는 불편함이 있어 한 곳에 청구하면 다른 곳에 직접 청구할 필요없이 처음 청구한 보험회사에서 대신 청구해주는 서비스입니다.

 

단체보험에 있는 실손의료보험+개인실손도 적용됩니다.

 

 

 

3. 실손의료비 보험금 전액청구

 

위 2번과 같이 다수의 실손의료보험 또는 다수의 배상책임을 가입하고 있는 경우에는 각각의 보험회사에 보험금을 

청구해야 되고 [비례보상]이 될 수 있는데  2009년 10월 이후 신규 가입하신 분들에게는 그런 불편함이 없어졌습니다.

 

새로이 추가된 약관내용

 

- 연대책임에 관한 사항

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.

 

풀이 : 한쪽에 몰아서 청구가능함. 의료비 3천만원 가입시 그 한도까지 지급가능

 

②보험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리는 취득합니다.

 

풀이 :  손해액 100만원 중 A회사 책임액 50만원 / B회사 책임액 50만원인데, A에게 모두 청구가능

A는 B의 책임액까지 지급했으니 B에게 50만원을 내놓으라 할 수 있다.

 

여러분이 가입하신 실손의료보험(특약)의 가입 시기를 잘 보시고, 써먹으시길 바랍니다.

 

 

 

4. 해외 체류시 국내 실손의료보험 중지 및 납입보험료 환급청구

 

해외 근무, 유학 등으로 3개월 이상 국외에서 거주하게 되는 경우 그 기간동안 국내 실손의료보험의 보험료를 

납입중지 또는 사후환급 받을 수 있습니다.

 

방법

 

- 출국 전 같은 보험회사의 해외 실손의료보험을 가입하는 경우 국내실손의료보험의 보험료 납입중지가 가능합니다.

- 해외실손의료보험을 가입하지 않거나 실손의료보험을 가입한 회사가 아닌 다른 보험회사에 해외실손의료보험을 가입한 경우 3개월 이상 해외 체류를 입증하는 서류를 제출하면 그 기간 동안 납입했던 보험료를 사후환급 받을 수 있습니다.

 

필요서류

 

- 신분증+출입국 증명서+여권 (회사에 따라 다름)

 

주의할 점

 

- 체류기간이 3개월 미만일 경우는 환급이 불가능합니다.

 

 

 

5. 실손의료비 전환제도

 

- 단체보험 (실손)-> 개인실손의료보험

 

: 단체보험의 특성상 퇴직 후 실손의료보험이 없어지게 되어 보장의 공백이 생기는 것을 방지하기 위해

단체보험의 실손을 개인실손의료보험으로 전환하여 보장을 유지할 수 있습니다.

 

- 일반실손의료보험 -> 착한실손의료보험

 

: 2017년 이전 특약형으로 가입한 실손의료보험 가입자는 더 저렴해진 착한실손의료보험으로 전환할 수 있습니다.

갱신을 거듭하면서 보험료의 부담으로 계약 유지가 힘드신 분들은 고려해보셔도 좋은 제도입니다.

전환 조건과 변경되는 사항은 너무 길어서 넘어가도록 하겠습니다.

 

자세한 사항은 금융감독원 보도자료 2018.03.08 자료를 참고하세요^^

http://www.fss.or.kr/fss/kr/promo/bodobbs_view.jsp?seqno=21886&no=45&s_title=%BD%C7%BC%D5&s_kind=title&page=1 

 

 

 

6. 손해사정사 선임권 

 

보험회사에서 조사(손해사정)를 나오기전에 보험계약자가 먼저 손해사정사를 선임하여 공정한 손해사정을 맡길 수 있습니다. 

 

보험사에서 나오는 조사는 손해사정사가 직접 나와서 하는게 아니라 보조인들이 주로 나와서 진행하는데 고객입장에서는 다소 불리한 부분이 많아 민원도 잦은 반면, 이 방법은 손해사정사가 직접 손해사정을 진행하기 때문에 더 공정하다고 볼 수 있습니다.

 

비용의 부담 주체는 아래와 같습니다.

 

1) 보험회사가 부담하는 경우

- 손해사정 착수전 보험계약자 등이 직접 선임의사를 통보하고 보험회사가 동의를 한 경우

- 정당한 사유없이 보험회사가 통보를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정을 착수하지 않는 경우

 

2) 보험계약자가 부담하는 경우

- 보험사가 이미 수행한 사정결과에 불복하여 다시 손해사정을 하는 경우

-  특별한 사유 없이 별도로 손해사정사를 선임한 경우에는 계약자가 부담 

 

 

 

7. 직원복리후생제도에 의한 의료비 할인

 

- 2016.06.01 이전 보험가입자는 병원비 할인 전 의료비를 기준으로 실손의료비를 보상합니다.

ex) 환자본인부담액 : 100만원 / 할인액 20만원 / 총납입금액 : 80만원일때 

할인 후 금액인 80만원 기준으로 보상하는 것이 아니라 할인전 금액인 100만원을 기준으로 보상합니다.

복리후생제도라고 되어있으나 이는 꼭 병원의 직원으로 인한 할인이 아니어도 됩니다.

가령 회사와의 협약으로 인한 할인도 포함됩니다.

 

- 2016.06.01 이후 보험가입자는 할인 받은 의료비가 "근로소득"에 포함되는 경우로 변경되었습니다.

따라서 "가족"이 아니고서는 받을 일이 거의 없다고 보시면 됩니다.

 

사실 이 부분은 되게 문제가 많은데요. 

금감원 담당자와 통화도 해봤으나 제가 제기한 의문에 대해서는 명확한 답을 주지도 않았습니다.

 

근로소득 부분은 종합병원 이상 등급의 의료기관에만 적용하면 될 부분이거든요.

(의료기관 회계규칙을 근거로 함)

 

그런데 약관에는 통으로 박아놔서 약관으로 강제해버리는 불이익을 당하게 된거죠..ㅎㅎ

더 자세한 사항은 전문적인 부분이니 넘어가도록 하겠습니다.

펌) https://www.clien.net/service/board/lecture/13784334?od=T31&po=0&category=&groupCd=